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Définition de CONDITIONS GENERALES COVEA
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Santessimo « Solidaire »
Dispositions Générales
VALANT NOTICE D’INFORMATION
Le présent document valant Notice d’information reprend l’ensemble des dispositions des contrats collectifs à adhésion individuelle facultative Santessimo « Solidaire ». Il définit la portée et les modalités d’application des garanties souscrites pour chacun des Assurés, qui sont précisées au certificat d’adhésion.
Les adhésions aux contrats Santessimo « Solidaire » satisfont aux dispositions de l’article 995 15° du Code Général des Impôts : aucun questionnaire médical n’est requis, les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré, la participation forfaitaire n’est pas prise en charge et les conditions énoncées à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité Sociale sont respectées. A ce titre, les cotisations ne supportent pas la taxe spéciale sur les conventions d’assurance.
Ce document a été élaboré pour vous présenter d’une façon précise et claire vos droits et vos engagements liés à l’adhésion au contrat Santessimo « Solidaire ».
Vous cherchez quelles sont les garanties dont vous bénéficiez et comment les faire valoir ?
- Reportez-vous à la 1re partie.
- Reportez-vous à la 2e partie.
- Reportez-vous à l’Annexe.
Vous voulez connaître les règles de fonctionnement de votre contrat ?
Vous voulez connaître les garanties d’assistance dont vous bénéficiez ?
Les contrats Santessimo « Solidaire » sont régis par le Code des Assurances. L’Autorité chargée du contrôle des sociétés d’assurance (Article L 112-4 du Code) est : L’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles 61, rue Taitbout, 75009 PARIS.
Référence des Dispositions Générales également dénommées « Conditions Générales » : M423AA
page
PREMIÈRE PARTIE : LES GARANTIES
1 -INTRODUCTION
1.1. Définitions................................................................................................................4
1.2. Dans quels pays s’appliquent les garanties ? ............................................................5
2 -LES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES FRAIS DE SOINS
QUELLES SONT MES GARANTIES ?
2.1. Garanties ..................................................................................................................6
2.2. Tableau des garanties ...............................................................................................6
2.3. Hospitalisation..........................................................................................................8
2.4. Indemnité funéraire ..................................................................................................8
2.5. Exonération en cas de chômage total des salariés ....................................................8
DANS QUELS CAS NE SUIS-JE PAS GARANTI ?
2.6. Exclusions ................................................................................................................9
QUE FAIRE POUR OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS ?
2.7. Paiement des prestations........................................................................................10
QUAND CESSENT LES GARANTIES ?
2.8. Cessation des garanties..........................................................................................12
DEUXIÈME PARTIE : LA VIE DU CONTRAT
3 -LE FONCTIONNEMENT DE L’ADHÉSION
3.1. La souscription .......................................................................................................13
3.2. En cours d’adhésion................................................................................................13
3.3. Fausse déclaration intentionnelle............................................................................14
3.4. Possibilités de contrôle...........................................................................................14
3.5. Expertise médicale - Médiation - Arbitrage..............................................................15
3.6. Résiliation de l’adhésion .........................................................................................15
3.7. Cessation des garanties..........................................................................................16
3.8. Assurance individuelle en cas de radiation .............................................................16
4 -LES COTISATIONS
4.1. Évolution des cotisations ........................................................................................17
4.2. Paiement des cotisations - Conséquences du non-paiement....................................17
5 -AUTRES DISPOSITIONS
5.1. Prescription ............................................................................................................18
5.2. Déchéance..............................................................................................................18
5.3. Sort des documents................................................................................................18
5.4. Modification de l’adhésion - Avis et déclarations ....................................................18
5.5. Validité ...................................................................................................................18
5.6. Les contrats souscrits par l’Association ..................................................................18
ANNEXE - L’ASSISTANCE SANTÉ SERVICES PLUS
- Dispositions générales...............................................................................................20
- Étendue des garanties ...............................................................................................21
- Mise en jeu des garanties ..........................................................................................29 Tableau des garanties ................................................................................................32
Première partie : Les Garanties
Pour l’application de l’adhésion, on entend par :
Assureur
Les garanties autres que celles d’assistance sont accordées par l’Assureur mentionné au Certificat d’adhésion. Les garanties d’assistance sont accordées par la société ASSURANCES MUTUELLES DE FRANCE. Il est convenu que l’Assureur indiqué au Certificat d’adhésion est chargé des relations avec les adhérents; en conséquence, elle a reçu délégation de tout pouvoir pour ce qui a trait à la gestion et à l’exécution des adhésions.
Association
L’Association mentionnée au Certificat d’adhésion.
Adhérent
La personne, membre de l’Association, qui adhère au contrat et s’engage à payer les cotisations. Lorsque le contrat vise l’application de la loi Madelin, l’adhésion est réservée aux travailleurs non salariés non agricoles.
Assuré
La ou les personnes qui sont désignées au Certificat d’adhésion et qui bénéficient des garanties.
Accident
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
BRSS
Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Tarif de base utilisé par le régime de Sécurité sociale de l’Assuré pour calculer ses remboursements. Ce tarif est défini par la sécurité sociale, soit conventionnellement avec les syndicats des praticiens et les établissements de soins, soit d’autorité pour les actes pratiqués par des professionnels non conventionnés.
Dépassement
Différence entre les dépenses réelles de l’Assuré social et la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
Forfait Journalier Hospitalier
Participation forfaitaire, due par l’assuré social, pour chaque jour de séjour en hôpital, en clinique, ainsi que dans tous les établissements, centres et maisons de soins, de convalescence et de repos.
Franchise
Période pour laquelle le versement des prestations n’est pas dû. La durée pour chaque garantie est indiquée soit dans les Dispositions Générales soit au Certificat d’adhésion.
Hospitalisation
Séjour médicalement prescrit, pendant une nuit au moins, dans un établissement de soins public ou privé agréé par le Ministère de la Santé, ayant pour but le traitement médical ou chirurgical d’une maladie, ou d’une maternité. Les hospitalisations à domicile, les hospitalisations de jour et les cures sont considérées comme des « soins courants ».
« Loi Madelin »
La loi n° 94-126 du 11 Février 1994 dans ses articles 24 et 41, les extensions des dispositions de ces articles et les textes pris pour leur application, codifiée sous l’article 154 bis du Code Général des Impôts. Elle concerne les travailleurs non salariés non agricoles.
Maladie
Toute altération de la santé ou état pathologique constaté, traité ou diagnostiqué par une autorité médicale compétente.
Maternité
L’état de grossesse, l’interruption de grossesse volontaire ou non, l’accouchement, les suites de couches ainsi que les complications pathologiques de ces événements.
Parcours de soins coordonné
Ensemble des soins médicaux d’un assuré social, réalisés ou prescrits par son Médecin Traitant. Par extension, les soins médicaux autorisés par la sécurité sociale en accès direct sont considérés comme entrant dans le parcours de soins coordonné.
Participation Forfaitaire
Contribution prélevée par la sécurité sociale sur ses remboursements effectués au titre des actes médicaux réalisés par les médecins et des actes de biologie.
Tarif d’Autorité
Tarif de base appliqué par le régime de Sécurité Sociale de l’Assuré pour rembourser des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés.
Ticket Modérateur
Différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale et le montant du remboursement du régime de Sécurité sociale, hors la participation forfaitaire éventuelle.
L’assurance est valable dans le Monde entier.
Lorsque l’accident ou la maladie est survenu hors de France Métropolitaine,
le versement des prestations s’effectue après le retour de l’Assuré en France Métropolitaine. Pour le calcul des prestations, l’Assureur prend en compte le taux de change moyen dans le trimestre civil qui précède la date des soins. Les prestations peuvent être versées avant le retour de l’Assuré, si l’Assureur a donné son accord avant le départ de l’Assuré.
frais de soins
QUELLES SONT MES GARANTIES ?
Les garanties de chaque Assuré sont celles qui sont indiquées au Certificat d’adhésion.
2.1. GARANTIES
En cas de maladie, d’accident ou de maternité, les frais de soins des Assurés qui surviennent après la prise d’effet de la garantie sont remboursés à concurrence des taux, montants et maxima indiqués ci-après, sans période d’attente.
La garantie de l’Assureur porte sur les soins qui ont préalablement donné lieu à un remboursement par le régime de sécurité sociale de l’Assuré, sauf dérogation expresse. Lorsqu’il y a dérogation, l’Assureur rembourse uniquement les frais médicaux qui ont été engagés en France ou dans la Principauté de Monaco et prescrits par un praticien habilité à y exercer. Le remboursement s’effectue à concurrence des maxima indiqués pour ce type de frais.
Le tableau des garanties, ainsi que les dispositions ci-après, décrivent les maxima de remboursement selon la nature des soins et la garantie.
Les taux indiqués au tableau ci-après sont exprimés :
Ils incluent les prestations du régime de sécurité sociale de l’Assuré, hors la participation forfaitaire éventuelle. Ils ne tiennent pas compte non plus de franchises et autres retenues opérées par le régime de sécurité sociale.
En cas de rupture de convention, les prestations de l’Assureur sont calculées sur la base du Tarif en vigueur au moment de la dénonciation.
Pour chaque Assuré, le pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale indiqué au tableau des garanties représente le maximum des prestations de l’Assureur pour les traitements effectués dans une année d’assurance.
Les périodes d’un an se comptent à partir de la date de prise d’effet de la garantie de l’Assuré.
Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale évoluant, les limites définies pour les prestations de l’Assureur évoluent également, avec un maximum d’augmentation de 10 % en un an.
TABLEAU DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES EN PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ
Les maximums de remboursement des garanties ci-dessous sont exprimés :
- soit en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Ils incluent les prestations du régime de sécurité sociale de l’Assuré. Ni la Participation Forfaitaire, ni les franchises et autres retenues opérées par le régime de sécurité sociale ne sont remboursées.
- soit en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (% du PMSS) en plus des prestations
de ce régime. Les taux indiqués dans le tableau ci-dessous s’entendent dans le cadre du parcours de soins coordonné. Les majorations de participation laissées à la charge de l’assuré par le régime de sécurité sociale ainsi que les dépassements d’honoraires, liés au non-respect du parcours de soins, ne sont pas remboursés.
| NATURE DES DÉPENSES | GARANTIE 100 GARANTIE 125 GARANTIE 150 GARANTIE 175 GARANTIE 200 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| SOINS COURANTS hors hospitalisation • consultations, visites • autres soins, auxiliaires médicaux (kiné, infirmier...) analyses et prélèvements, radiologie, hospitalisation à domicile, hospitalisation de jour, médicalement prescrits • chirurgie ambulatoire • pharmacie • appareillages et prothèses (ex. prothèse auditive) • optique (verres, montures, lentilles) remboursée ou non par la Sécurité Sociale • traitements dentaires : soins, prothèses, traitements orthodontiques,... • cures thermales : soins et honoraires | 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % 2 % 4 % 6 % 8 % 8 % du PMSS du PMSS du PMSS du PMSS du PMSS 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % | ||||
| SOINS NON REMBOURSÉS par la Sécurité Sociale | |||||
| • soins médicalement prescrits | néant néant néant néant 5 % du PMSS | ||||
| • pharmacie | néant néant néant néant 5 % du PMSS | ||||
| • traitements dentaires : soins, prothèses, traitements orthodontie... | néant néant néant néant 5 % du PMSS | ||||
| • appareillages et prothèses (ex. prothèse auditive) | néant néant néant néant 5 % du PMSS | ||||
| • cures thermales : frais de séjours et déplacement | néant néant néant néant 5 % du PMSS | ||||
| • vaccins | 2 % du PMSS 2 % du PMSS 2 % du PMSS 2 % du PMSS 5 % du PMSS | ||||
| HOSPITALISATION médicale, chirurgicale et maternité • Établissements et services non spécialisés • séjour en établissement conventionné • honoraires en établissement conventionné • séjour en établissement non conventionné • honoraires en établissement non conventionné • forfait journalier hospitalier • Établissements et services spécialisés • séjour (maximum 30 j par an) • honoraires (maximum 30 j par an) • forfait journalier hospitalier • Lit d’accompagnant, facturé à l’Assuré, pour un enfant de moins de 16 ans • Téléviseur | 100 % 100 %+ 100 %+ 100 %+ 100 %+ chambre chambre chambre chambre particulière particulière particulière particulière 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % 100 % 125 % 150 % 175 % 100 %+ 2 % du PMSS/j 100 % 125 % 150 % 175 % 200 % frais réels frais réels frais réels frais réels frais réels 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %+ 2 % du PMSS/j 100 % 100 % 100 % 100 % 200 % frais réels frais réels frais réels frais réels frais réels à concurrence de 155 € par année d’assurance (inclus dans Santé Services Plus article 2.3.1.) à concurrence de 155 € par séjour (inclus dans Santé Services Plus article 2.2.3.) | ||||
| PRIME DE MATERNITÉ par nouveau-né dont la mère est assurée | néant | néant | néant | néant | 8 % du PMSS |
| TRANSPORT | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 150 % |
| INDEMNITÉ FUNÉRAIRE, par assuré de 18 à 65 ans EXONÉRATION en cas de chômage total de l’adhérent salarié | néant inclus | 15 % du PMSS inclus | 30 % du PMSS inclus | 45 % du PMSS inclus | 45 % du PMSS inclus |
| SANTÉ SERVICES PLUS | inclus | inclus | inclus | inclus | inclus |
| 2 actes de prévention (article R. 871-2, II du Code de la Sécurité sociale) | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| TIERS PAYANT pharmacie, biologie, radiologie, kinésithérapie, centres de santé et soins externes hospitaliers dans les départements où une convention a été passée | inclus | inclus | inclus | inclus | inclus |
2.3. HOSPITALISATION
Les frais de séjour pris en charge recouvrent le ticket modérateur, la chambre particulière et le forfait journalier. Les niveaux de remboursement sont indiqués dans les tableaux. Le remboursement des frais de séjour à l’hôpital ou en clinique porte exclusivement sur le prix de pension
proprement dit de l’établissement. Le remboursement des honoraires est calculé séparément selon les limites indiquées dans les tableaux de garantie.
Le séjour en hôpital ou en clinique doit être médicalement prescrit.
En cas d’hospitalisation dans un établissement non conventionné, l’Assureur rembourse, pour le séjour proprement dit, le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier.
Selon les garanties souscrites, il peut s’y ajouter soit un pourcentage du dépassement, soit un montant supplémentaire par jour d’hospitalisation.
Il s’agit des établissements ou services destinés à accueillir :
- des hospitalisations psychiatriques et neuropsychiatriques,
- des séjours en sanatorium, préventorium, aérium, centre de rééducation fonctionnelle, centre diététique, maison de repos ou de convalescence, maison d’enfants à caractère sanitaire, institut médicopédagogique et médico-psychopédagogique,
- des séjours dans des établissements ou centres, conventionnés ou non, assimilés à ceux énumérés ci-dessus.
Les frais de toute nature relatifs au séjour de l’Assuré en établissement ou service spécialisé, sauf le forfait journalier hospitalier, sont remboursés avec un maximum de 30 jours, par année civile pour chaque Assuré.
Ce sont les frais médicaux ou non, facturés par l’établissement qui viennent en sus du prix de pension proprement dit, par exemple : les suppléments alimentaires, la location d’un téléphone. Ces frais ne sont pas considérés comme des frais d’hospitalisation. Ils ne sont pas garantis.
2.4. INDEMNITÉ FUNÉRAIRE
En cas de décès d’un Assuré de plus de 18 ans avant son 65e anniversaire et pour les garanties le prévoyant, l’Assureur verse une indemnité, dont le montant figure au tableau de garantie, destinée à acquitter les frais d’obsèques. Le montant de l’indemnité versée ne peut en aucun cas dépasser les frais funéraires réellement engagés.
Elle est payée dans les 15 jours de la remise de l’ensemble des pièces justificatives (voir article 2.7.1.)
En cas de chômage total, indemnisé par l’ASSEDIC, de l’Adhérent salarié, l’Assureur exonère celui-ci des cotisations afférentes aux garanties remboursement des frais de soins de son adhésion. Pour ce faire, il procède par remboursement de ces cotisations.
Sous réserve que les cotisations appelées aient été payées, l’Assureur rembourse 1/360ème du montant annuel de la cotisation pour chaque jour ayant donné lieu au versement de l’allocation chômage.
L’Adhérent s’engage à signaler à l’Assureur, sous peine de déchéance, toute modification de sa situation professionnelle, et notamment toute reprise même partielle d’une activité.
A compter de la notification à l’Assuré de la cessation de son contrat de travail, les garanties remboursement des frais de soins ne peuvent être majorées.
- l’Adhérent n’exerce pas effectivement une activité professionnelle salariée ;
- la rupture du contrat de travail intervient dans les deux ans qui suivent la date d’effet de l’adhésion,
- l’Adhérent exerce un emploi à temps partiel, un emploi saisonnier ou temporaire, ou s’il est titulaire d’un contrat à durée déterminée.
La période donnant lieu à remboursement des cotisations commence le 366e jour suivant le début du versement de l’allocation pour chômage total.
Cette franchise de 365 jours s’applique à chaque nouvelle période de chômage total indemnisé, ayant une origine différente.
Le remboursement des cotisations ne peut dépasser 730 jours pour un même Adhérent pour toute la durée de l’adhésion.
Le remboursement cesse :
- à la date où l’allocation chômage cesse d’être versée,
- à la date de résiliation des garanties frais de soins.
DANS QUELS CAS NE SUIS-JE PAS GARANTI ?
2.6. EXCLUSIONS
Les conséquences de certaines situations ou de certains événements sont exclues du champ d’application de toutes les garanties. Ce sont :
- le suicide, la tentative de suicide, ainsi que l’automutilation, conscients ou inconscients ;
- l’aggravation des conséquences d’une maladie ou d’un accident par la négligence, le défaut de soins ou l’usage de soins empiriques sans contrôle médical (sauf cas de force majeure) ;
- la pratique d’un sport professionnel, ainsi que la pratique de courses de vitesse, d’une compétition ou de ses essais avec un véhicule terrestre, nautique ou aérien à moteur, ou comportant l’utilisation d’animaux ;
- la participation à une rixe, sauf cas de légitime défense, à un duel ou à un crime ;
- la guerre étrangère, la guerre civile, la participation active à un acte de terrorisme ou de sabotage, une émeute ou un mouvement populaire ;
- les phénomènes naturels à caractère catastrophique ;
- la détention, la possession ou la manipulation d’un engin de guerre ou d’une arme dont la détention est interdite ;
- l’éthylisme ;
- l’état d’ivresse de l’Assuré « conducteur » lorsque le taux d’alcoolémie est supérieur au taux légal en vigueur dans le pays où a lieu l’accident, sauf s’il est établi que l’accident est sans relation avec cet état ;
- l’usage de drogues, stupéfiants, produits médicamenteux ou tranquillisants, hors des strictes prescriptions d’une autorité médicale ou obtenus frauduleusement ;
- les effets des armes ou engins destinés à exploser par modification du noyau de l’atome, ainsi que les rayonnements ionisants émis par combustibles nucléaires ou par des produits, déchets ou rejets radioactifs ;
Certains types de frais de soins ou d’hospitalisation sont exclus du champ d’application des garanties.
Ce sont :
- sauf convention contraire, les frais de soins de toute nature n’ayant pas donné lieu à un remboursement du régime de sécurité sociale dont bénéficie l’Assuré ;
- les frais d’attestations et de certificats médicaux ;
- les frais relatifs à la désintoxication alcoolique, ou pour toxicomanie ;
- les cures de rajeunissement, les traitements et opérations essentiellement esthétiques et leurs conséquences ;
- les séjours en milieu hospitalier de personnes dépendantes ou dus à un état morbide considéré comme consolidé et non améliorable selon l’état des connaissances médicales de l’époque. Il s’agit, par exemple, de la démence sénile, la tuberculose stabilisée, l’hémiplégie infantile, la paraplégie traumatique ;
- les soins courants effectués en France ou dans la principauté de Monaco ainsi que les fournitures, appareils et produits médicaux et pharmaceutiques qui y sont achetés, lorsqu’il n’y a pas eu prescription par une autorité médicale habilitée à exercer en France ou dans la Principauté de Monaco ;
- les soins courants effectués à l’étranger ainsi que les fournitures, appareils et produits médicaux et pharmaceutiques qui y sont achetés, lorsque la Sécurité Sociale de l’Assuré refuse de les rembourser ;
- les psychanalyses et les séances de relaxation non remboursées par la Sécurité Sociale ;
- le traitement de la stérilité et de ses conséquences, y compris la fécondation artificielle et la fécondation in vitro, non remboursés par la Sécurité Sociale ;
- les produits à usage esthétique, hygiénique, cosmétique, alimentaire ou diététique.
Toute personne qui cause ou provoque intentionnellement le sinistre est exclue du bénéfice de la garantie.
Ne sont pas assimilés à des séjours en hôpital ou en clinique, même s’ils comportent des soins ou une surveillance médicale :
- les cures de toute nature ;
- les séjours en hospice, maison de retraite, établissements et sections médicalisés, gériatrie ;
- les séjours en centre de rééducation professionnelle et ceux pris en charge par le régime de sécurité sociale de l’Assuré selon les critères de « long séjour », quelle que soit la nature de l’établissement ;
- les hospitalisations à domicile ;
- les hospitalisations de jour.
Le fait que l’Assureur ait payé des prestations, même à plusieurs reprises, n’implique pas qu’il renonce tacitement à appliquer une restriction ou une exclusion.
Ces exclusions ne peuvent concerner les prestations auxquelles l’Assureur est tenu au titre de l’article R 871-2 du Code de la Sécurité Sociale.
QUE FAIRE POUR OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SOINS ?
2.7. PAIEMENT DES PRESTATIONS
Pour obtenir le versement des prestations, l’Adhérent doit envoyer à l’Assureur dans les meilleurs délais, le ou les documents indiqués dans le tableau ci-après.
Ces documents doivent comporter de manière claire, le montant des dépenses et celui du remboursement du régime de sécurité sociale.
En ce qui concerne les frais garantis dont la Sécurité Sociale a refusé le remboursement, l’Assuré doit envoyer l’original de la note d’honoraire ou de la facture, détaillée poste par poste, si possible avec la notification de refus.
DOCUMENTS A FOURNIR
| En cas de | si vous bénéficiez de l’échange de données informatisées | si vous ne bénéficiez pas de l’échange de données informatisées |
| Soins, soins dentaires, pharmacie | • vous n’avez rien à envoyer | • décomptes de votre régime de sécurité sociale |
| Orthodontie | • vous n’avez rien à envoyer | • devis détaillé, élément par élément et formulaire de votre demande d’entente préalable • décompte de votre régime de sécurité sociale • note d’honoraires détaillée |
| Lunettes | • vous n’avez rien à envoyer | • décompte de votre régime de sécurité sociale • facture détaillée de l’opticien |
| Lentilles | • facture détaillée de l’opticien • prescription médicale | |
| Appareils, prothèses auditives, semelles orthopédiques ... | • vous n’avez rien à envoyer | • décompte de votre régime de sécurité sociale • factures en cas de dépassement de la BRSS |
| Hospitalisation • Frais de séjour • Honoraires | • demande de prise en charge établie soit par l’hôpital ou la clinique, soit par vous-même, et détaillant les coordonnées de l’établissement, la date et la durée prévue de l’hospitalisation • ou une facture détaillée de l’hôpital ou de la clinique • note d’honoraires détaillée du ou des praticiens, et décomptes de votre régime de sécurité sociale | |
| Cure thermale | • néant | • décomptes de votre régime de sécurité sociale |
| Maternité | • copie du livret de famille ou un acte de naissance | |
| Chômage | • justificatifs de la rupture du contrat de travail • chaque notification d’attribution de l’allocation chômage • au fur et à mesure les justificatifs du paiement de l’allocation chômage | |
| Décès | • certificat médical constatant le décès • acte de décès • copie des factures liées aux frais funéraires | |
| En cas d’Accident | • une déclaration signalant cet événement et détaillant les circonstances le plus rapidement possible | |
Ces pièces sont à adresser à : Covéa Risks
Gestion santé
1, allée du Wacken
67978 Strasbourg Cedex 9
En cas d’accident, l’Assureur peut réclamer au responsable le remboursement des prestations qu’il verse à la suite de l’accident. Si ce recours ne pouvait s’exercer du fait de l’Assuré, la garantie de l’Assureur cesserait d’être engagée dans la mesure où le recours aurait pu s’exercer.
Les prestations de l’Assureur sont versées en complément du régime français de sécurité sociale de l’Assuré.
Ces prestations ne peuvent dépasser le montant des frais restant à la charge de l’Assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Si l’Assuré bénéficie de garanties de même nature auprès de plusieurs organismes assureurs, il peut obtenir le paiement des prestations en s’adressant à l’organisme de son choix.
Les prestations de l’Assureur sont calculées sur la base et selon les modalités d’application de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. D’une manière générale, elles sont calculées sur les bases retenues par cet organisme, selon les mêmes règles que celui-ci, et ce, quel que soit le pays où les soins ont été effectués.
Les valeurs, lettres-clés et autres symboles utilisés se réfèrent à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels établie par l’arrêté du 27 mars 1972, à la Classification Commune des Actes Médicaux parue au Journal Officiel du 30 mars 2005 et du 26 août 2005, et aux modifications de ces textes intervenues et à intervenir.
Les frais de soins sont remboursés par l’Assureur dans les meilleurs délais et, en tout cas, dans le mois qui suit la remise des pièces justificatives.
A la demande soit de l’Assuré, soit de l’hôpital ou de la clinique, l’Assureur peut :
- confirmer à cet établissement qu’il prend en charge les frais de séjour,
- régler directement la facture de l’hôpital ou de la clinique, dans la limite de la garantie.
QUAND CESSENT LES GARANTIES ?
2.8. CESSATION DES GARANTIES
En cas de résiliation, les frais de soins peuvent être remboursés pour les actes médicaux effectués avant la date d’effet de la résiliation, sauf si cette dernière résulte :
- de l’omission ou de l’inexactitude dans la déclaration du risque,
- d’une fausse déclaration ou de la présentation de pièces falsifiées.
Deuxième partie : La Vie du Contrat
3.1. LA SOUSCRIPTION
Lorsque le contrat vise l’application de la « Loi Madelin », l’adhésion est réservée aux personnes qui répondent aux critères définis par la Loi Madelin.
L’Adhérent doit fournir les attestations indiquant qu’il est à jour du versement de ses cotisations aux régimes obligatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse fournies par les caisses d’assurance maladie et d’assurance vieillesse auxquelles il est affilié. Ces attestations sont recueillies par l’Assureur pour le compte de l’Association à laquelle elles sont destinées.
La garantie prend effet, après acceptation par l’Assureur, à la date qui figure au Certificat d’adhésion et au plus tôt le lendemain à zéro heure du paiement de la première cotisation.
Il en va de même pour toute modification ou adjonction de garantie.
L’assurance est conclue pour une première période allant jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit une durée de 12 mois à compter de la date d’effet. Elle est ensuite reconduite annuellement par tacite reconduction. L’Assureur ne peut mettre fin aux garanties dont un Assuré bénéficie, sauf :
- en cas de non-paiement des cotisations,
- de tromperie, réticence, omission,
- de déclaration incomplète, fausse ou inexacte, faite de mauvaise foi,
- si l’Assuré ou l’Adhérent le demande.
L’échéance principale est fixée au 1er janvier de chaque année.
Une modification de l’assurance ne peut avoir d’effet rétroactif.
L’adjonction d’un nouvel Assuré ou la majoration d’une garantie sont assujetties aux mêmes règles et conditions qu’une nouvelle adhésion. Elles sont énumérées à l’article 3.1. ci-dessus. La diminution ou la suspension d’une garantie prend effet à l’échéance de la cotisation suivante.
Il appartient à l’Adhérent ou à l’Assuré concerné, sous peine de déchéance, de signaler les changements dans la situation des Assurés :
- changement d’activité professionnelle même temporaire,
- changement de régime obligatoire,
- changement de domicile,
- inscription au chômage ou cessation d’activité, même temporaire,
ou s’il vient à être assuré par une garantie de même nature que l’une de celles dont il bénéficie au titre de la présente adhésion.
Si le changement constitue une aggravation du risque, sauf en ce qui concerne l’état de santé de l’Assuré, l’Assureur peut proposer une nouvelle cotisation. Faute d’acceptation par l’Adhérent dans les 30 jours de la proposition, l’adhésion serait résiliée au terme de ce délai.
Si le changement constitue une diminution du risque, l’Assureur diminue la cotisation. A défaut, l’Adhérent pourrait résilier moyennant un préavis de 30 jours.
Si, en raison du changement, l’Adhérent ne fait plus partie des personnes visées par la « Loi Madelin », l’Assureur lui délivre une des formules d’assurance qu’il pratique, dans les conditions définies à l’article 3.8. ci-après.
3.3. FAUSSE DÉCLARATION INTENTIONNELLE
Une déclaration intentionnellement fausse ou incomplète, une réticence, une omission ou une inexactitude dans la déclaration des circonstances du risque entraînent l’application, suivant le cas, des sanctions prévues au Code des Assurances, c’est-à-dire la nullité de l’assurance, sa résiliation ou la réduction des prestations.
Les dispositions ci-après visent plus particulièrement le champ d’application de l’article 2.6. « Exclusions », en cas de litige sur l’étendue de garantie.
L’Assuré s’engage à accepter le contrôle :
• du médecin mandaté par l’A
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