Terme mutuelle : CONDITIONS GENERALES GENERALI

Introduction
Votre contrat Atoll Santé, régi par le Code des assurances et par la loi n° 891009 du 31 décembre 1989, se compose des deux éléments suivants :
Les Dispositions Générales

Elles présentent le fonctionnement de votre contrat et le contenu des garanties.

Les Dispositions Particulières
Elles retracent les éléments personnels de votre contrat, vos déclarations et les garanties que vous avez souscrites.

L'assureur des garanties frais de santé et assistance est Generali Iard. Les services d'assistance sont fournis par EUROP ASSISTANCE France.

Les prestations de protection juridique médicale sont garanties et fournies par L'EUROPÉENNE DE PROTECTION JURIDIQUE.

Les trois compagnies sont régies par le Code des assurances et font partie du Groupe GENERALI.

> Autorité de contrôle

L'autorité chargée du contrôle des entreprises d'assurances qui accordent les garanties prévues par le présent contrat est :

l'Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09

Sommaire Introduction

Sommaire
Glossaire
Glossaire spécifique à la Protection juridique médicale
Les garanties d'Atoll Santé
1. Les garanties d'assurance
1.1 Objet du contrat
1.2 Dépenses de soins remboursées
1.3 Assurance du nouveauné
1.4 Étendue territoriale de la garantie
1.5 Délais d'attente
2. Les services d'assistance
2.1 Soutien en cas d'hospitalisation supérieure à 72 H
2.2 Services au quotidien
2.3 Spécial enfants
2.4 Spécial femmes
3. La Protection juridique médicale
3.1 Étendue des prestations
3.2 Étendue de la garantie financière
3.3 Conditions d'intervention
3.4 Prise d'effet et durée de la garantie
4. Les exlusions du contrat
4.1 Exclusions des garanties d'assistance
4.2 Exclusions Protection Juridique
5. La vie du contrat
5.1 Vos déclarations
5.2 Formation, durée, résiliation
5.3 Cotisation
5.4 Règlement des prestations
5.5 Subrogation
5.6 Prescritpion
5.7 Information de l'assuré

Glossaire
Pour faciliter la compréhension des garanties, nous avons rassemblé cidessous les définitions des termes les plus fréquemment utilisés.

ACCIDENT IMPLANT DENTAIRE
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré proTechnique de prothèse dentaire qui peut remplacer le bridge. Une venant de l'action soudaine d'une cause extérieure. racine artificielle est placée dans l'os. Une couronne est ensuite scellée ou vissée dessus.

ASSURÉ
La ou les personne(s) désignée(s) aux Dispositions Particulières comme bénéficiaire(s) de la garantie.

CHIROPRACTEUR
Personne pratiquant des traitements manuels qui corrigent les dysfonctionnements organiques.

CHIRURGIE RÉFRACTIVE
Intervention chirurgicale au laser destinée à corriger la myopie, l'astigmatisme et l'hypermétropie.

CONJOINT
Époux, épouse, personne vivant maritalement avec l'assuré ou liée à ce dernier par un Pacte Civil de Solidarité.

MALADIE
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

MAMMOGRAPHIE
Examen radiographique de la glande mammaire par rayons X.

NOUS
Désigne selon le cas soit Generali Iard, soit Europ assistance France, soit l'Européenne de Protection Juridique

DÉLAI D'ATTENTE
Période durant laquelle certains frais ne sont pas remboursés à l'assuré.

ÉCHÉANCE
Date de paiement de la cotisation ou d'une fraction de celleci.

ÉCHÉANCE PRINCIPALE
Date de renouvellement du contrat et date à partir de laquelle la cotisation est due pour l'année à venir.

ÉCHOGRAPHIE
Examen par ultrasons des tissus, des organes, des vaisseaux et du cur. Au cours de la grossesse, l'échographie permet de suivre le développement du fétus.

ORTHODONTIE
Partie de la chirurgie dentaire qui traite des anomalies de positionnement des dents.

ORTHOPÉDIE
Partie de la médecine qui s'occupe des os et des articulations. Par extension, appareillages nécessités pour corriger des dysfonctionnements ostéoarticulaires.

ORTHOPHONISTE
Auxiliaire médical spécialiste de la rééducation des personnes présentant des troubles du langage et de l'écriture.

ORTHOPTIE
Partie de l'ophtalmologie spécialisée dans la rééducation des yeux en cas de trouble de vision binoculaire (notamment le strabisme).

OSTÉOPATHE
Désigne un praticien soignant par des manipulations au niveau de la colonne vertébrale et des articulations.

HOSPITALISATION
Séjour en qualité de patient, d'une durée minimum de 24 H, en clinique

RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
ou en hôpital pour y recevoir un traitement ou des soins nécessités par une maladie, un accident ou une maternité. Régime légal de Protection Sociale auquel est affilié l'assuré.

Glossaire
SOUSCRIPTEUR
La personne morale ou physique qui souscrit le contrat pour son compte ou le compte d'autrui. Elle est responsable de la déclaration du risque et des obligations définies au contrat.

TARIF DE CONVENTION ET D'AUTORITÉ
Tarifs servant de base au remboursement de la Sécurité sociale des honoraires et des soins utilisés par les caisses des différents Régimes Obligatoires.

TICKET MODÉRATEUR
Différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et sa prise en charge par le Régime Obligatoire.

TIERS PAYANT
Système permettant à l'assuré social de ne pas faire l'avance des frais. Paiement direct des sommes dues par l'assuré au professionnel de santé ou à l'établissement de soins, par l'organisme assureur.

VOUS
Désigne l'assuré.

Glossaire spécifique à la Protection juridique médicale
DATE DU SINISTRE SINISTRE
C'est la date du refus qui est opposé à la réclamation constitutive du Est considéré comme sinistre au titre du présent contrat, le refus qui est sinistre. opposé à une réclamation dont vous êtes l'auteur ou le destinataire.

FAIT GÉNÉRATEUR TIERS
Il s'agit du fait générateur du sinistre garanti par le présent contrat, Toute personne étrangère au contrat. c'estàdire la survenance de tout événement ou fait constitutif d'une réclamation dont vous êtes l'auteur ou le destinataire.

LITIGE
Situation conflictuelle vous opposant à un tiers.

Les garanties Atoll Santé
Atoll Santé vous propose 5 formules vous permettant de choisir les garanties les plus appropriées à vos besoins :

GARANTIES (1) Formule 100 Formule 125 Formule 150 Formule 200 Formule 300

(1)
Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale et intègrent le remboursement du Régime Obligatoire, à l'exception de la prothèse dentaire refusée. Elles sont accordées dans la limite des frais réels. Un seul niveau de garantie doit être souscrit pour une même famille. Les montants annuels figurant dans ce tableau représentent des plafonds. Ils ne peuvent être ni dépassés ni reportés.
(2)
Lorsque vous relevez du régime Alsace Moselle, ce poste est pris en charge par votre Régime Obligatoire.
* Pour la maison de repos et de convalescence suite à une hospitalisation, prise en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, y

compris prise en charge du forfait hospitalier à l'exclusion de la chambre particulière. ** Pour l'hospitalisation en secteur non conventionné, prise en charge des honoraires chirurgicaux et des frais de séjour à hauteur de 100 % du tarif d'autorité.

1. Les garanties d'assurance
Le contrat Atoll Santé a pour objet le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux occasionnés par un accident, une maladie ou une maternité en complément des prestations versées par votre Régime Obligatoire.

Seules sont garanties les dépenses de santé engagées entre les dates d'effet et de résiliation du contrat.

Pour les soins et les prothèses dentaires, les dépenses ainsi que les dates de proposition et d'exécution des travaux doivent être également situées dans la période de garantie qui peut intégrer un délai d'attente.

Ce contrat s'inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d'assurance complémentaire santé dits - contrats responsables (article 57 de la loi n° 2004810 du 13 août 2004 et différents décrets et arrêtés).

Ainsi, dans le parcours de soins, le contrat doit notamment prendre en charge :

au moins 30 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale des honoraires des médecins,

au moins 30 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par la Sécurité sociale,

au moins 35 % de la Base de Remboursement de la sécurité Sociale pour les frais d'analyse ou de laboratoire,

la totalité du ticket modérateur pour au moins deux prestations de prévention figurant sur la liste ministériel du 8 juin 2006.

Le cas échéant, les taux de prise en charge minimales mentionnés cidessus sont réduits afin que notre prise en charge ne puisse excéder les frais exposés.

Hors parcours de soins, le contrat ne rembourse pas :

la majoration du ticket modérateur en application de l'article L 16253 du Code de la Sécurité sociale en cas de non désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant,

les dépassements d'honoraires prévus à l'article L 162518 du Code de la Sécurité sociale.

Dans tous les cas, le contrat ne prend pas en charge :
la contribution forfaitaire mentionnée au II de l'article L 3222 du Code de la Sécurité sociale,

le montant de la franchise instaurée en application du III de l'article L 3222 du Code de la Sécurité sociale.

En cas d'évolutions législatives et réglementaires régissant les contrats responsables, les garanties du contrat feront l'objet de modifications pour rester en conformité avec ce cadre juridique, après information préalable de l'assuré.

Dans les conditions et les limites de la garantie indiquée aux Dispositions Particulières, nous garantissons :

> Le remboursement des frais médicaux suivants

Les consultations, visites, indemnités de déplacement des praticiens et auxiliaires médicaux.

Les frais d'hospitalisation médicale et chirurgicale dans les établissements conventionnés : honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, frais de salle d'opération, frais de séjour y compris le forfait hospitalier, chambre particulière et frais d'accompagnement pour les enfants de moins de 12 ans.

Les actes de radiologie.

Les analyses et prélèvements.

Les soins et prothèses dentaires, les frais d'orthodontie.

Les appareils d'orthopédie, de prothèse et d'optique.

La pharmacie.

Les frais de transport du malade ou de l'accidenté.

La cure thermale effectuée dans les établissements agréés par la Sécurité Sociale.

La rééducation fonctionnelle sous réserve de prise en charge par le Régime Obligatoire.

Le remboursement d'au moins 2 actes de prévention dans les conditions prévues par la loi du 13 août 2004 et l'arrêté du 8 juin 2006 (liste des prestations de prévention jointe en annexe). Les actes de prévention remboursés par le régime obligatoire mais ne figurant pas dans cette liste continuent à être remboursés par votre contrat.

> Le versement de forfait* annuels dans la limite des frais réellement engagés (sauf pour le forfait naissance ou adoption)

Un forfait en cas de naissance ou d'adoption d'un enfant.

Un forfait optique* en complément du remboursement des verres, des montures et des lentilles prises en charge par le Régime Obligatoire. Ce forfait couvre aussi les lentilles refusées par le Régime Obligatoire.

Un forfait complémentaire par oeil pour la chirurgie réfractive* sur prescription médicale.

Des forfaits pour la prise en charge d'actes de prévention remboursés ou non par le Régime Obligatoire dont* : le sevrage tabagique, les vaccins (antigrippal ou autres), la consultation diagnostic en diététique pour les enfants de moins de 12 ans.

Différents forfaits* comme : pilule contraceptive, implant contraceptif, traitements oestro

progestatifs, médecines naturelles (ostéopathes, chiropracteurs).

* Le forfait correspond au plafond annuel par assuré de remboursement correspondant à la garantie de la formule que vous avez choisie. Dans ce forfait, nos remboursements sont effectués dans la limite des frais réellement engagés et sur justificatifs.

1. Les garanties d'assurance
> Les limitations

Limitation de l'hospitalisation en milieu spécialisé (psychiatrie et assimilée) : L'hospitalisation en psychiatrie est prise en charge dans la limite de 30 jours par année d'adhésion, sur la base de 100 % du tarif de responsabilité. Notre prestation est versée selon la formule souscrite sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire avec prise en charge du forfait hospitalier et de la chambre particulière.

Limitation de l'hospitalisation à domicile : L'hospitalisation à domicile, avec accord de la Sécurité Sociale et en continuation d'un séjour hospitalier garanti par nos soins est prise en charge dans la limite de 90 jours par année d'adhésion (sur la base de 100 % du tarif de responsabilité et sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire).

Rachat Bonus Fidélité : il vous est proposé, en option, un rachat du bonus fidélité, ce dernier étant normalement acquis au bout de 3 ans. Ce rachat vous permettra de bénéficier, sauf dispositions contraires mentionnées aux Dispositions Particulières, immédiatement de remboursements majorés en optique, prothèses dentaires et orthodontie.

Le nouveauné est assuré immédiatement à la condition que l'un des Dans les autres cas, la garantie du nouveauné prendra effet à la date parents ait souscrit le contrat depuis au moins 9 mois et que la de réception de la demande et les délais d'attente seront alors appli demande d'assurance nous soit adressée au plus tard dans les 3 mois cables. qui suivent la naissance.

Le bulletin de naissance doit être produit comme justificatif de l'événement.

La garantie du contrat s'exerce dans l'Union Européenne et la principauté de Monaco. Elle s'étend aux accidents survenus et aux maladies contractées hors de France lorsque le Régime Obligatoire français d'assurance maladie de l'assuré s'applique. Le règlement des prestations est effectué en France et en euros.

Les garanties de votre contrat sont, pour la plupart, acquises immédiatement.

Dans quelques cas, nous intervenons après un délai d'attente :
De six mois pour les prothèses dentaires, l'implantologie, l'orthodontie et l'optique.

De neuf mois pour la maternité.

Ce délai d'attente est appliqué à partir de la date d'effet indiquée aux Dispositions Particulières.

Cas particulier
En cas de diminution des garanties en cours de contrat, les délais d'attente ne sont pas reconduits pour l'assuré à compter de la date d'effet de l'avenant.

2. Les services d'assistance
Pour bénéficier de ces services, il est impératif de nous contacter avant d'engager toute dépense, sous peine de vous voir refuser la prise en charge de vos frais. Les prestataires qui interviennent (aide à domicile, garde d'enfants) sont choisis par nos soins.

Pour les contacter, appelez le :

0810 677 677

Les services d'assistance sont fournis en France métropolitaine, dans les principautés de Monaco et d'Andorre. Ils sont disponibles 24 H/24, 7 j/7 (à l'exception du service d'information joignable de 8 H à 19 H 30 sauf dimanche et jours fériés).

Vous, votre conjoint ainsi que vos enfants fiscalement à charge et vivant sous le même toit peuvent en bénéficier.

Pour vous soutenir et venir en aide à votre famille restée seule, nous vous fournissons les prestations suivantes :

> Confort hospitalier (TV et téléphone)

Remboursement des frais d'ouverture de ligne téléphonique et frais de location d'un téléviseur sur le lieu d'hospitalisation, à concurrence de 80 euros TTC.

> Aide à domicile

Recherche et prise en charge d'une aide ménagère chez vous, soit durant votre hospitalisation, soit pendant votre convalescence (dans les 30 jours qui suivent votre retour d'hospitalisation), à concurrence de 20 heures.

> Garde de vos enfants de moins de 16 ans

Au choix :

Garde à domicile en journée par une personne qualifiée, à concurrence de 20 H.

Ou, présence d'un proche chez vous, pour prendre soin de vos enfants (organisation et prise en charge du transport aller/retour en France).

Ou, transfert de vos enfants chez un de vos proches, organisation et prise en charge du transport aller/retour en France (à concurrence de 80 euros TTC par enfant, avec si besoin accompagnement par une hôtesse).

Terme mutuelle : CONDITIONS GENERALES GENERALI

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Définition de CONDITIONS GENERALES GENERALI