Terme mutuelle : CONDITIONS GENERALES MMC

N O T I C E D ’ I N F O R M A T I O N

GAMME MMC 2009

G a r a n t i e f r a i s d e s a n t é

MODALITES D’ ENTREE

EN VIGUEUR DU CONTRAT

FRAIS DE SANTE

Adhérents

Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion facultative prélevée, tous les membres rattachés à une entité juridique et affiliés à un régime de base obligatoire peuvent bénéficier d’une admission au contrat.

Bénéficiaires

Par bénéficiaire, il faut entendre :

les membres rattachés à l’entité juridique signataire ;

le conjoint ou concubin désigné au bulletin d’adhésion ;

les enfants à charge au titre du régime de base obligatoire de l’adhérent (sont considérés comme enfants à charge les enfants de moins de 20 ans et les étudiants de moins de 26 ans)

FORMALITES A ACCOMPLIR EN CAS DE REALISATION DE RISQUE

Sous réserve de justification, sans toutefois dépasser les frais engagés, la Mutuelle prend en charge les prestations et forfaits de la manière suivante : la Mutuelle calcule ses remboursements en prenant pour base le tarif de responsabilité des régimes de base obligatoires et après remboursements de ces derniers.

Le remboursement des prestations est limité à deux ans à compter de la date des soins.

Aucune prestation n’est due en cas de non remboursement par les régimes de base obligatoires sauf pour les garanties accessoires notifiées au tableau des garanties joint à cette présente notice.

Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la résiliation du contrat frais de santé.

Un bon de prise en charge peut être délivré pour toutes les hospitalisations aussi bien en Centre hospitaliers qu’en clinique, sur tous les départements français.

La Mutuelle accepte toute demande de tiers payant formulée par tous les professionnels de santé ou auxiliaires médicaux pour les soins pris en charge en tiers payant par les régimes de base obligatoires.

Comment s’effectuent vos remboursements ?

La Mutuelle s’engage à effectuer les remboursements des prestations à réception des décomptes de remboursement originaux des régimes de base obligatoires, des notes d’honoraires et des factures diverses acquittées.

Pour les télétransmissions des régimes de base obligatoires* ou des professionnels de santé, la gestion est automatisée, accompagnée le cas échéant d’une demande de justificatifs.

*Ces organismes nous transmettent directement l’ensemble des informations concernant vos remboursements. Un message figure sur votre décompte de régime de base obligatoire.

Par exemple « conservez ce décompte, une copie est adressée à votre organisme complémentaire »

L’absence d’un message de ce type indique le non fonctionnement de la télétransmission.

Dans ce cas, contactez-nous.

Télétransmission et envoi des documents

La télétransmission s’effectue par l’envoi de fichiers informatiques, tout document concernant notre Mutuelle (courrier, factures diverses, ….) doit nous être adressé directement.

Aucun document papier ne nous est transmis par l’organisme obligatoire

Accident causé par un tiers

Veuillez nous informer de tout accident causé par un tiers responsable et dont vous êtes la victime.

EXCLUSIONS

Frais de séjour

Les actes ou interventions non pris en charge par les organismes du Régime obligatoire.

Les interruptions volontaires de grossesse.

Chambre particulière exclue

Dans les séjours en maison de repos et convalescence, et hôpitaux psychiatriques.

GARANTIES NOUVELLES

NULLITES DE LA GARANTIE

Acupuncture : Traitement médical d’origine chinoise qui consiste à piquer des aiguilles en certains points du corps situés sur des "lignes de forces" vitales appelées méridiens, visant à lever les blocages entravant la circulation du Chi.

Etiopathie : Méthode thérapeutique manuelle fondée en France en 1963 par Christian Trédaniel destiné à restaurer les équilibres des structures corporelles par des techniques manuelles articulaires, vertébrales, crâniennes et circulatoires.

Ostéopathie : Pratique thérapeutique de la catégorie des techniques du toucher fondée par Andrew Taylor Still en 1874. Ostéopathe : Personne qui traite des états pathologiques par des manipulations rachidiennes et articulaires.

Chiropractie : Traitement par manipulation des vertèbres.

Remboursement sur présentation de facture acquittée

Phytothérapie : Technique de la catégorie des naturothérapies consistant à traiter les maladies par les plantes.

Homéopathie : Méthode thérapeutique qui consiste à traiter un malade à l’aide de doses infinitésimales de substances qui provoqueraient chez l’homme sain des troubles semblables à ceux que présente le malade. (l’homéopathie a été crée par le médecin allemand Hahnemann)

Remboursement sur présentation d’ordonnance et de facture de pharmacie acquittée

En cas de réticence, fraude ou fausse déclaration intentionnelle de la part d’un adhérent de nature à entraîner le paiement de prestations indues, il est procédé de plein droit à la radiation de l’intéressé et à l’annulation de ses droits aux prestations, sans préjudices des poursuites à engager contre cet adhérent pour la récupération des sommes indûment payées.

Les cotisations antérieures versées par l’adhérent demeurent acquises à la Mutuelle.

Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.

Changement de situation

Afin d’éviter tout problème de remboursement, nous vous prions de nous faire connaître par courrier tout changement intervenu dans votre situation :

Changement d’adresse

Changement de numéro d’immatriculation de votre régime de base obligatoire (photocopie de votre attestation de droits obligatoire)

Changement de caisse ou centre de rattachement (en cas de déménagement)

Changement de régime obligatoire

Changement de domiciliation bancaire (joindre RIB, RIP, RICE, obligatoirement)

Pensez aussi, à faire part de tout changement de situation aux professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant (pharmacie par exemple)

Tiers payant

Service dispensant les bénéficiaires de faire l’avance de frais qui devraient leur être remboursés ultérieurement sur justificatifs par la Mutuelle.

Ayant droit

Personne physique couverte par la garantie de l’adhérent (conjoint(e), concubin(e), enfants).

P.M.S.S

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.

BON A SAVOIR

RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTS A FOURNIR

L’adhérent doit adresser à la Mutuelle les documents suivants pour toute inscription :

un bulletin d’adhésion dûment complété, daté et signé ;

une attestation du régime de base obligatoire de chaque bénéficiaire notifié au bulletin d’adhésion ;

la demande et l’autorisation de prélèvement accompagnées d’un RIB, RIP ou RICE ;

Pour la prise d’effet du contrat ou pour les modifications entraînant une incidence tarifaire,

La date retenue sera le 1er du mois en cours indiquée au bulletin d’adhésion ou de modification dûment signé.

Suite à l’enregistrement du contrat, l’adhérent reçoit :

les statuts de la Mutuelle ;

Terme mutuelle : CONDITIONS GENERALES MMC

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