Comprendre la mutuelle santé et le principe des remboursements

Base de remboursement, ticket modérateur, garantie à « 200 % », dépassements d'honoraires, 100 % Santé : le vocabulaire des remboursements peut sembler compliqué. Ce guide explique simplement qui rembourse quoi, et ce qui reste à votre charge.

Sécurité sociale et complémentaire santé : qui paie quoi ?

Quand vous recevez un soin remboursable, l'Assurance Maladie, que l'on appelle aussi la Sécurité sociale, en rembourse une première partie. La complémentaire santé, souvent appelée « mutuelle », rembourse ensuite tout ou partie de ce qui reste, selon votre contrat.

La part de la Sécurité sociale dépend du type de soin. Elle est par exemple de 70 % pour une consultation de médecin, de 60 % pour les soins et prothèses dentaires et pour l'optique, et de 80 % pour les frais d'hospitalisation. En cas d'affection de longue durée reconnue, les soins liés à cette maladie peuvent être pris en charge à 100 %.

Ce qui reste à payer après ces deux remboursements s'appelle le « reste à charge ». C'est la somme qui sort réellement de votre poche.

La base de remboursement et le ticket modérateur

La base de remboursement de la Sécurité sociale, appelée BRSS ou simplement BR, est le tarif de référence qui sert à calculer les remboursements. Pour un professionnel conventionné, elle correspond au tarif fixé par sa convention avec l'Assurance Maladie. Par exemple, une consultation chez un généraliste de secteur 1 a une base de 30 €.

Le ticket modérateur est la partie de cette base que la Sécurité sociale ne rembourse pas. Pour la consultation à 30 €, la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 21 €. Le ticket modérateur représente les 30 % restants, soit 9 €. Un contrat de complémentaire santé « responsable » le rembourse.

Attention : la base de remboursement n'est pas toujours le prix payé. Si le professionnel facture plus cher que la base, la différence s'appelle un dépassement d'honoraires. La Sécurité sociale ne rembourse jamais ce dépassement.

Que veulent dire 100 %, 200 % ou 300 % ?

Les garanties d'une complémentaire sont souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement. En général, ce pourcentage inclut le remboursement de la Sécurité sociale. Vérifiez cette mention sur votre tableau de garanties.

• 100 % de la BR : le total remboursé, Sécurité sociale comprise, va jusqu'à la base. La complémentaire paie le ticket modérateur, mais aucun dépassement.
• 200 % de la BR : le total remboursé peut atteindre deux fois la base. La complémentaire peut alors couvrir un dépassement jusqu'à une fois la base.
• 300 % de la BR : le total remboursé peut atteindre trois fois la base, ce qui laisse plus de place pour les dépassements.

Prenons une consultation chez un médecin adhérent à l'OPTAM, avec une base de 30 €. La Sécurité sociale rembourse 21 €. Avec une garantie à 100 %, la complémentaire verse 9 €. Avec une garantie à 200 %, elle peut verser jusqu'à 39 € si le médecin pratique un dépassement, pour un total de 60 €. Dans tous les cas, le remboursement ne dépasse jamais la dépense réelle.

Pour certains soins, comme les lunettes à prix libres, la base de remboursement est très faible. Les garanties sont alors plutôt exprimées en euros, sous forme de forfait.

Secteur 1, secteur 2, OPTAM : d'où viennent les dépassements

Un médecin conventionné de secteur 1 applique les tarifs de la convention. Il ne peut facturer un dépassement qu'en cas d'exigence particulière de votre part, par exemple un rendez-vous en dehors de ses horaires habituels, à votre demande.

Un médecin de secteur 2 fixe librement ses honoraires, « avec tact et mesure ». La Sécurité sociale ne rembourse pas le dépassement, mais votre complémentaire peut le prendre en charge selon votre contrat.

Certains médecins de secteur 2 adhèrent à l'OPTAM, l'option de pratique tarifaire maîtrisée. Ils s'engagent à limiter leurs dépassements. En échange, vous êtes remboursé sur la base du tarif de secteur 1, plus élevée. Pour les chirurgiens et les gynécologues-obstétriciens, il existe une option proche, l'OPTAM-CO.

Les contrats responsables remboursent moins bien les dépassements des médecins non adhérents : au plus 100 % de la base, et 20 points de moins que pour un médecin adhérent. Enfin, un médecin non conventionné fixe librement ses prix, et la Sécurité sociale ne rembourse alors qu'un « tarif d'autorité » très faible.

Le 100 % Santé : des équipements sans reste à charge

Le 100 % Santé permet d'obtenir certains équipements sans rien payer, à condition d'avoir une complémentaire responsable. L'offre est complète depuis 2021 et concerne trois domaines.

• Optique : des lunettes de classe A, avec une monture à 30 € au plus et des verres amincis, antireflet et antirayures. L'opticien doit toujours vous proposer un équipement 100 % Santé.
• Dentaire : un large choix de couronnes, de bridges et de dentiers. Il existe trois paniers : 100 % Santé sans reste à charge, tarifs maîtrisés avec des prix plafonnés, et tarifs libres. Le devis du dentiste doit présenter une option 100 % Santé lorsqu'elle existe.
• Aides auditives : des appareils de classe I, vendus à un prix limité, avec au moins 30 jours d'essai et 4 ans de garantie. L'audioprothésiste doit proposer au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille.

Vous restez libre de choisir un équipement hors 100 % Santé. Le reste à charge dépend alors du prix et de vos garanties.

Participation forfaitaire et franchises : ce qui reste toujours à payer

La participation forfaitaire est une somme de 2 € retenue sur chaque consultation ou acte de médecin, examen de radiologie ou analyse de biologie. Elle est limitée à 8 € par jour pour un même professionnel. Elle ne s'applique pas aux actes des chirurgiens-dentistes.

Les franchises médicales concernent les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires :

• 1 € par boîte de médicaments ;
• 1 € par acte paramédical, par exemple chez un infirmier ou un masseur-kinésithérapeute, dans la limite de 4 € par jour ;
• 4 € par transport sanitaire, dans la limite de 8 € par jour.

Depuis le 1er octobre 2026, la participation forfaitaire et les franchises sont chacune plafonnées à 70 € par an et par personne, contre 50 € auparavant. Un contrat responsable ne peut pas les rembourser. Les moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse en sont exonérés.

Tiers payant et délais de carence

Le tiers payant vous évite d'avancer les frais : le professionnel est payé directement par l'Assurance Maladie, et parfois aussi par votre complémentaire. Il est de droit dans certaines situations, par exemple pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, pour les soins liés à une affection de longue durée, pendant la maternité ou après un accident du travail.

Pour la part de la complémentaire, le tiers payant dépend des accords entre le professionnel et votre organisme. Pensez à présenter votre carte Vitale et votre carte de complémentaire santé.

Le délai de carence est une période, comptée à partir de la souscription, pendant laquelle certaines garanties ne s'appliquent pas encore. Il varie selon les contrats, de quelques jours à 12 mois, et peut viser par exemple le dentaire ou la maternité. Renseignez-vous avant de signer, surtout si vous prévoyez des soins.

Mis à jour le 11 novembre 2026 · Santéo (CAPI FINANCE), courtier en assurance santé depuis 1992. Ces informations sont générales : seuls les textes officiels et les documents de votre contrat font foi.