Exemples de remboursement de mutuelle : 5 cas chiffrés

Combien rembourse la Sécurité sociale, combien rembourse la complémentaire santé, et combien reste-t-il à payer ? Voici cinq exemples simples, calculés avec les montants officiels en vigueur au 11 novembre 2026.

Avant les exemples : comment lire les calculs

Chaque soin remboursable a une base de remboursement (BR), fixée par l'Assurance Maladie. La Sécurité sociale rembourse un pourcentage de cette base : 70 % pour une consultation de médecin, 60 % pour les soins et prothèses dentaires et pour l'optique, 80 % pour les frais d'hospitalisation.

La garantie de la complémentaire est souvent exprimée en pourcentage de cette base : 100 %, 200 %, 300 %. En général, ce pourcentage inclut le remboursement de la Sécurité sociale : vérifiez cette mention sur votre tableau de garanties. Une garantie à 200 % signifie alors qu'au total, vous êtes remboursé au plus deux fois la base, et jamais plus que la dépense réelle.

Hypothèses communes à tous les exemples : un adulte du régime général, en France métropolitaine, qui a déclaré un médecin traitant, sans affection de longue durée, avec un contrat « responsable ». Les prix fixés librement par les professionnels sont des exemples.

Exemple 1 : consultation chez un généraliste en secteur 1

Un médecin généraliste de secteur 1 applique le tarif fixé par l'Assurance Maladie : 30 € la consultation. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 30 €, soit 21 €. Elle retient ensuite une participation forfaitaire de 2 €, qui reste à votre charge.

Ici, une garantie plus élevée ne change rien. Sans dépassement d'honoraires, la complémentaire rembourse le ticket modérateur, soit 9 €. Les 2 € de participation forfaitaire ne peuvent pas être remboursés par un contrat responsable.

Montants de base en vigueur au 11/11/2026, à titre d'illustration.

Exemple 2 : généraliste en secteur 2 avec dépassement d'honoraires

Un médecin de secteur 2 fixe librement ses honoraires. Prenons une consultation facturée 50 € par un généraliste qui n'a pas adhéré à l'OPTAM, le dispositif qui limite les dépassements. Dans ce cas, la base de remboursement n'est que de 23 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 23 €, soit 16,10 €, moins 2 € de participation forfaitaire : 14,10 €.

Pourquoi la garantie à 200 % ne couvre-t-elle pas deux fois la base ? Pour un médecin non adhérent à l'OPTAM, un contrat responsable limite la prise en charge des dépassements : au plus 100 % de la base, et 20 points de moins que pour un médecin adhérent. Une garantie « 200 % » rembourse donc ici au plus 180 % de la base, soit 41,40 €, dont 16,10 € de Sécurité sociale avant la retenue de 2 €.

Même avec une garantie à 300 %, le total ne peut pas dépasser 200 % de la base, soit 46 €. Avec un généraliste de secteur 2 adhérent à l'OPTAM, la base de remboursement serait de 30 € au lieu de 23 €, et le dépassement serait mieux remboursé.

Montants de base en vigueur au 11/11/2026, à titre d'illustration.

Exemple 3 : une paire de lunettes

Pour les lunettes à prix libres, la base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible. C'est pourquoi les garanties optiques sont surtout exprimées en euros, sous forme de forfait. Deux situations sont possibles chez l'opticien.

Lunettes du panier 100 % Santé (classe A)

L'opticien doit toujours vous proposer un équipement complet 100 % Santé. La monture coûte au plus 30 €, et les verres respectent des prix limites ; ils sont amincis, antireflet et antirayures. La Sécurité sociale rembourse 60 % de la base, et un contrat responsable prend en charge le reste. Votre reste à charge est de 0 €.

Lunettes à prix libres (classe B)

Prenons une monture à 130 € et deux verres simples à 85 € chacun, soit 300 €. La Sécurité sociale ne rembourse que quelques centimes. Imaginons un contrat qui prévoit un forfait de 200 € par équipement. Un contrat responsable ne peut pas rembourser plus de 100 € pour la monture.

Pour un équipement à verres simples, un contrat responsable ne peut pas rembourser plus de 420 € au total, Sécurité sociale comprise. Pour un adulte, la prise en charge est en général limitée à un équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vue.

Montants de base en vigueur au 11/11/2026, à titre d'illustration.

Exemple 4 : une couronne dentaire

Pour les couronnes de ces deux exemples, la base de remboursement est de 120 €. La Sécurité sociale en rembourse 60 %, soit 72 €. Le reste dépend du panier choisi avec votre dentiste, qui vous remet un devis avant les soins.

Couronne du panier 100 % Santé

Une couronne céramo-métallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire fait partie du panier 100 % Santé. Son prix est plafonné à 515 € depuis le 1er janvier 2026.

Couronne du panier à tarifs maîtrisés

La même couronne sur une deuxième prémolaire relève du panier à tarifs maîtrisés. Son prix est plafonné à 566,50 € depuis le 1er janvier 2026. Ici, le niveau de votre garantie change tout.

Dans le troisième panier, à tarifs libres, le dentiste fixe son prix et le reste à charge peut être plus élevé. Bon à savoir : la participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux actes des chirurgiens-dentistes.

Montants de base en vigueur au 11/11/2026, à titre d'illustration.

Exemple 5 : hospitalisation et forfait journalier

Lors d'une hospitalisation, la Sécurité sociale prend en charge les frais de séjour à 80 %, et dans certains cas à 100 %. Le ticket modérateur restant est couvert par un contrat responsable. Mais un autre montant reste à payer : le forfait journalier hospitalier.

Depuis le 1er mars 2026, il est de 23 € par jour à l'hôpital ou en clinique, et de 17 € par jour en service psychiatrique. Il est dû pour chaque journée, jour de sortie compris. La Sécurité sociale ne le rembourse pas. Prenons un séjour de 4 jours, jour de sortie compris.

Un contrat responsable doit rembourser le forfait journalier en totalité, sans limite de durée. En revanche, la chambre particulière et les dépassements d'honoraires du chirurgien ou de l'anesthésiste dépendent des garanties de votre contrat. Certaines personnes ne paient pas ce forfait, par exemple les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse.

Montants de base en vigueur au 11/11/2026, à titre d'illustration.

Ce qu'il faut retenir

• Le pourcentage d'une garantie s'applique à la base de remboursement, pas au prix payé.
• Sans dépassement d'honoraires, une garantie à 100 % couvre déjà le ticket modérateur.
• Les dépassements des médecins non adhérents à l'OPTAM sont moins bien remboursés.
• Avec un contrat responsable, le 100 % Santé supprime le reste à charge sur les lunettes et les couronnes concernées.
• La participation forfaitaire de 2 € reste toujours à votre charge.
• Demandez un devis avant des lunettes, une prothèse dentaire ou une opération : il permet de calculer votre reste à charge à l'avance.

Mis à jour le 11 novembre 2026 · Santéo (CAPI FINANCE), courtier en assurance santé depuis 1992. Ces informations sont générales : seuls les textes officiels et les documents de votre contrat font foi.