Médecin OPTAM ou non OPTAM : quelle différence pour vos remboursements ?

L'OPTAM est un engagement que certains médecins de secteur 2 prennent pour modérer leurs dépassements d'honoraires. Qu'un médecin y adhère ou non change la base de remboursement de la Sécurité sociale et ce que votre complémentaire santé peut rembourser.

Qu'est-ce que l'OPTAM ?

OPTAM signifie « option de pratique tarifaire maîtrisée ». C'est un accord entre un médecin conventionné et l'Assurance Maladie. Il autorise des dépassements d'honoraires, mais encadrés.

Un dépassement d'honoraires est la partie du prix qui dépasse la base de remboursement de la Sécurité sociale. L'Assurance Maladie ne le rembourse pas : il reste à votre charge, ou à celle de votre complémentaire santé si votre contrat le prévoit.

L'OPTAM a été créé par la convention médicale de 2016, à la place du contrat d'accès aux soins. La convention médicale est l'accord qui fixe les tarifs et les règles entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie. La convention actuelle couvre la période 2024-2029.

OPTAM-CO et OPTAM-ACO : l'option des blocs opératoires

Une option propre aux spécialités des blocs opératoires existait aussi : l'OPTAM-CO, pour « chirurgie et obstétrique ». Elle concernait les chirurgiens et les gynécologues-obstétriciens.

Avec la convention médicale de 2024, elle a été remplacée par l'OPTAM-ACO, pour « anesthésie, chirurgie et obstétrique ». Ce changement s'applique depuis le 1er janvier 2025. L'option est désormais ouverte aussi aux anesthésistes-réanimateurs.

Pour y adhérer, le médecin de secteur 2 doit avoir réalisé au moins 50 actes de chirurgie, d'anesthésie-réanimation ou d'obstétrique. Pour vous, les deux options fonctionnent de la même façon. Dans la suite de ce guide, « OPTAM » désigne donc l'OPTAM comme l'OPTAM-ACO.

Qui peut adhérer, et à quoi le médecin s'engage

L'OPTAM s'adresse aux médecins conventionnés de secteur 2, ceux qui peuvent fixer leurs honoraires au-dessus du tarif de convention. Un médecin de secteur 1, lui, applique déjà le tarif de convention, sauf exceptions.

L'adhésion est un choix du médecin. Il signe un contrat avec sa caisse d'assurance maladie. Il s'engage à respecter deux taux : un taux de dépassement et une part d'activité réalisée au tarif de convention, aussi appelé tarif opposable. Ces taux sont calculés à partir de sa pratique sur une période de référence.

En échange, ses patients sont remboursés sur la base du secteur 1, plus élevée. Le médecin peut aussi bénéficier de majorations et, pour l'OPTAM, d'une prime liée à son activité au tarif opposable.

L'effet sur le remboursement de la Sécurité sociale

Chez un médecin adhérent, l'Assurance Maladie rembourse sur la base des tarifs du secteur 1. Chez un médecin de secteur 2 non adhérent, elle rembourse sur une base plus basse, prévue pour le secteur 2.

Prenons une consultation chez un généraliste, dans le parcours de soins. La base est de 30 € chez un adhérent et de 23 € chez un non-adhérent. L'Assurance Maladie rembourse 70 % de la base, moins la participation forfaitaire de 2 € : vous recevez 19 € dans le premier cas, 14,10 € dans le second.

Ce remboursement ne change pas avec le prix payé. Chez un généraliste adhérent qui facture 35 €, vous recevez 19 € : sans complémentaire santé, 16 € restent à votre charge.

La règle du contrat responsable

La grande majorité des complémentaires santé sont des contrats dits « responsables ». Ces contrats suivent des règles fixées par l'État, en échange d'avantages fiscaux et sociaux. Ils ne sont pas obligés de rembourser les dépassements d'honoraires.

S'ils remboursent les dépassements des médecins non adhérents, deux limites s'appliquent :

• le remboursement du dépassement ne peut pas dépasser 100 % de la base de remboursement ;
• il doit être inférieur à celui prévu chez un médecin adhérent, avec un écart d'au moins 20 % de la base. On parle souvent de « 20 points » d'écart.

C'est la plus basse des deux limites qui compte. Le contrat doit aussi rembourser les dépassements des médecins adhérents : il ne peut pas couvrir seulement ceux des non-adhérents.

Concrètement, une garantie à 200 % de la base chez un adhérent devient au plus 180 % chez un non-adhérent. Et ce pourcentage s'applique à une base plus basse, ce qui réduit encore le montant en euros.

Exemple chiffré : une consultation de spécialiste à 65 €

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), une instance publique d'expertise, a publié cet exemple en octobre 2025. Un adulte consulte un spécialiste de secteur 2, dans le parcours de soins, pour 65 €. Son contrat responsable rembourse les consultations à 200 % de la base, Sécurité sociale comprise.

Chez l'adhérent, il vous reste 4 €, dont 2 € de participation forfaitaire. Chez le non-adhérent, il vous reste 25,60 € pour le même prix payé.

La différence a deux causes. La Sécurité sociale rembourse sur une base plus basse. Et le contrat responsable doit rembourser moins le dépassement du non-adhérent.

Comment savoir si un médecin est adhérent ?

Le plus simple est l'annuaire santé du site ameli. Il indique si le médecin pratique des dépassements maîtrisés, c'est-à-dire s'il adhère à l'OPTAM, ou des honoraires libres.

Vous pouvez aussi poser la question au cabinet avant le rendez-vous. Vous avez le droit d'être informé du prix des actes et des consultations.

Enfin, regardez votre tableau de garanties. Il peut distinguer les deux cas, parfois sous le sigle DPTM, pour « dispositif de pratique tarifaire maîtrisée ».

Mis à jour le 11 novembre 2026 · Santéo (CAPI FINANCE), courtier en assurance santé depuis 1992. Ces informations sont générales : seuls les textes officiels et les documents de votre contrat font foi.